弁膜症
概要
日本胸部外科学会が2016年に集計した2014年のAnnual report[1]によると、大動脈弁、僧帽弁の単弁置換術における院内死亡率はそれぞれ2.4%、5.9%であった。大動脈弁、僧帽弁形成術では院内死亡率はそれぞれ3%、1.1%であり、大動脈弁、僧帽弁再手術例の院内死亡率はそれぞれ9.4%、7.8%であった。生体弁置換術は大動脈弁で10220例、僧帽弁で2765例であった。生体弁の割合は、大動脈弁置換術の77.5%、僧帽弁の25.2%を占め、年々増加傾向にある。
形成術全体では複合手術も含めて大動脈弁397例、僧帽弁6527例、三尖弁5066例であった。ここでは主に当センターで力を入れて取り組んでいる大動脈弁疾患に対する自己心膜などを用いた大動脈弁再建術（AVNeo：Aortic Valve Neo-Cuspidization）と僧帽弁形成術について解説する。
当センターでの治療の特長
AVNeoに関しては本術式の着実な発展と普及を方針に定め、手術手技の教育の充実と治療データの蓄積を主軸に、さらなる患者のQOL改善を追及することを目的に2016年2月15日から自己心膜等による大動脈弁再建術勉強会（The Association for Aortic Valve Neo-Cuspidization）が発足している。
2007年より本邦で開始された術式で、国内外1500以上の症例で当術式を用いて治療が行われており、良好な治療成績が報告されている[2,3]。現在国内で40施設以上、米国、欧州でも20施設以上で導入が開始され、今後も増加する見通しである。術式のメリットとしては、①自己組織（心膜）の使用、②大動脈基部の生理的挙動を温存、③抗凝固薬フリー、④経済的（人工弁置換術に比して）などがあるが、詳細はAVNedo勉強会ホームページ（http://avneo.jp/）を参照されたい。
当科では2010年12月より症例を重ね、227例（2023年11月06日時点）の患者に本術式を施行し、人工弁置換術移行例は0例である。人工弁感染性心内膜炎（PVE：Prosthetic valve endocaditis）に対する施行例[4]を報告し、感染に対する本術式の妥当性を検討し、さらに大動脈弁狭窄症（AS：Aortic valve stenosis）に対する単独AVNeoの中期成績を報告した[5]。さらに自験例においてAVNeo術後患者における弁輪部の挙動が、大動脈弁疾患を有さない対照群と比較して遜色ないことを明らかにした[6]。今後も積極的に本術式を行ってゆく方針である。
僧帽弁疾患については、特に僧帽弁閉鎖不全症（MR：Mitral valve regurgitation）に対してできる限り形成術で手術を行っており、現時点で形成率は全MR（感染性心内膜炎なども含めて）の内、94%である。また合併する心房細動に対しMAZE手術、肺静脈隔離術（PVI：Pulmonary vein isolation）、左心耳切除術などの不整脈手術も積極的に行っている。
ACC/AHAガイドライン（2014年）[7]によると、重症慢性MRの手術推奨に関しては、①心不全症状あり、②左室駆出率低下（30-60%）、③左室収縮末期径拡大（40mm以上）のうち少なくとも1つを伴う重症MRに対してはClass Iであることは変わりがないが、“後尖病変とともに前尖、両尖病変に対しても置換術より形成術を行うべき”と明記されている。特記すべきは、無症状かつ左室駆出率や左室径が正常範囲内であっても、形成術が成功する可能性（likelihood）が95%以上でかつ手術死亡リスク1%未満であれば、形成術を行うことがClass IIaで推奨されている[8]。95%という数字には論文などで立証された科学的根拠はないが、ほぼ100%に近い確率で再発のない形成術が行える場合は早期に積極的に手術を行うべきという解釈である。さらに、形成術において特記すべきことは「後尖の単純病変に対して置換術を行う」ことは、Class IIIでむしろ有害とされている。
このstrategyに則って当センターでもなるべく自己弁を温存した形成術を行うようにしている。詳細な形成術の手術手技は成書に譲る。
自己心膜を用いた大動脈弁再建術
実績
大動脈弁疾患に対するAVNeo：2010年12月より227例（2023年11月06日時点）。人工弁置換術移行例は0例
参考文献
[1] Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2014 : Annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery. Committee for Scientific Affairs, The Japanese Association for Thoracic Surgery, Masuda M, Okumura M, Doki Y, Endo S, Hirata Y, Kobayashi J, Kuwano H, Motomura N, Nishida H, Saiki Y, Saito A, Shimizu H, Tanaka F, Tanemoto K, Toh Y, Tsukihara H, Wakui S, Yokomise H. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016 ;64:665-97.
[2] Aortic Valve Reconstruction Using Autologous Pericardium for Aortic Stenosis. Ozaki S, Kawase I, Yamashita H, Uchida S, Takatoh M, Hagiwara S, Kiyohara N. Circ J. 2015;79:1504-10.
[3] Midterm outcomes after aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde-treated autologous pericardium. Ozaki S, Kawase I, Yamashita H, Uchida S, Takatoh M, Kiyohara N. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155:2379-87.
[4] Treatment of prosthetic valve endocarditis by aortic valve neocuspidization using bovine pericardium. Iida Y, Shimura K, Akiyama S, Sawa S. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53:877-8.
[5] Early and mid-term results of isolated aortic valve neocuspidization in patients with aortic stenosis. Iida Y, Fujii S, Akiyama S, Sawa S. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Jul 25. doi: 10.1007/s11748-018-0976-0. [Epub ahead of print]
[6] Comparison of aortic annulus dimensions after aortic valve neocuspidization with those of normal aortic valve using transthoracic echocardiography. Iida Y, Akiyama S, Shimura K, Fujii S, Hashimoto C, Mizuuchi S, Arizuka Y, Nishioka M, Shimura N, Moriyama S, Shimizu H, Sawa S. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 May 3. doi: 10.1093/ejcts/ezy190. [Epub ahead of print]
[7] 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O’Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):e57-185.
[8] 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 11;70(2):252-289.
