虚血性心疾患（心筋梗塞・狭心症）
外科的治療
日本胸部外科学会が2016年に集計した2014年のAnnual report[1]によると、虚血性心疾患に対する単独冠動脈バイパス術(CABG: Coronary artery bypass grafting)は14454例に施行された。その内、人工心肺を用いないCABG(Off pump CABG: OPCAB)は62.3%であり、うち98.3%はOn pumpに移行することなく行われた[1]。CABGではグラフト選択が重要となってくるが、単独CABGの95.4%で少なくとも1本の動脈グラフトが使用されており、動脈グラフトのみによる手術(TAG: Total arterial revasculaization)は21.4%であった。動脈グラフトと大伏在静脈(Saphenous vein graft: SVG)によるものは74%、SVGのみは3%であった。手術死亡率は待機的初回CABGの院内死亡率は1.3%で過去10年間ほとんど変わっていない。ただし、初回緊急CABGの院内死亡率は7.9%と依然として高い。当センターでは人工心肺を用いたConventional CABGを主な術式として行っており、その成績を中心に解説する。
当センターでの治療の特長
①グラフト選択について
CABGにおいては動脈グラフト使用によるTARを基本方針としている施設もあれば、当科のように内胸動脈(Internal thoracic artery: ITA)+SVGを基本方針としている施設もある。2011年のACCF/AHAガイドラインでは右冠動脈(Right coronary artery: RCA)における90%未満狭窄病変に対する動脈グラフトの使用は推奨されていない[2]。近年、糖尿病を併存した症例が増加してきている中、術前にすでに腎機能障害を有する患者も増加傾向にある。将来(10年以内)の透析導入の可能性も含めて考慮に入れると、橈骨動脈も使用しにくいところである。胃大網動脈(Gastroepiploic artery: GEA)も動脈硬化を伴うことがあり、特に透析患者では石灰化を有する症例も認められる。また、GEAでCABGを行った術後患者の胃癌症例を経験することもあり、ルーチンで使用できるグラフトであるとは限らない場合がある。SVGの場合、外見上でグラフトの質、径が分かる上に、石灰化病変を伴うことが動脈グラフトと比べて圧倒的に少なく、採取方法も内膜損傷を最小限に抑えるように剥離、採取を行うようにするよう心がけている。
In-situ ITA-左前下行枝(Left anterior descending artery: LAD)は言うまでもなくgold standardであり、10年開存率は90%後半を誇る[3]。ただし、in-situ RITA-左回旋枝(Left circumflex artery: LCX)の開存率は5年で78%という報告もあり[4]、当科では積極的には使用していないのが現状である。
②Conventional CABGについて
当科ではCABGはOPCABではなく、Conventional CABGを基本術式としている。「どちらがより良い術式なのか」、と言うよりも、「どちらの術式に習熟しているか、安全に行えるか」、という観点から当科ではConventional CABGを主に行っている。
ROOBY trial[5]、GOPCABE trial[6]などの海外における無作為化比較試験、Cochrane Systematic Review[7]などのメタ解析があるが、日本発の無作為化比較試験JOCRI study[8]や、ALICE Groupによるメタ解析[9]の結果などを踏まえてもConventional CABGのOPCABに対する非劣性は保たれているものと考える。
実績
2017年虚血性心疾患に対するCABGは28例で手術死亡例なし。
参考文献
[1] Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2014 : Annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery. Committee for Scientific Affairs, The Japanese Association for Thoracic Surgery, Masuda M, Okumura M, Doki Y, Endo S, Hirata Y, Kobayashi J, Kuwano H, Motomura N, Nishida H, Saiki Y, Saito A, Shimizu H, Tanaka F, Tanemoto K, Toh Y, Tsukihara H, Wakui S, Yokomise H. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016 ;64:665-97. [2] 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, Cigarroa JE, DiSesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM Jr, Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson W, Yancy CW; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jan;143(1):4-34.
[3] A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts.
Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE; Radial Artery Patency Study Investigators.
N Engl J Med. 2004 Nov 25;351(22):2302-9.
[4] The second best arterial graft to the left coronary system in off-pump bypass surgery: a propensity analysis of the radial artery with a proximal anastomosis to the ascending aorta versus the right internal thoracic artery. Tsuneyoshi H, Komiya T, Shimamoto T, Sakai J, Hiraoka T, Kawashima T, Muraoka G, Fujimoto M, Yamanaka K. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Jun;63(6):335-42.
[5] On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, Lucke JC, Baltz JH, Novitzky D; Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group. N Engl J Med. 2009 Nov 5;361(19):1827-37.
[6] Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. Diegeler A, Börgermann J, Kappert U, Breuer M, Böning A, Ursulescu A, Rastan A, Holzhey D, Treede H, Rieß FC, Veeckmann P, Asfoor A, Reents W, Zacher M, Hilker M; GOPCABE Study Group. N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1189-98.
[7] Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease.
Møller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbrüchel DA, Gluud C. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3):CD007224.
[8] Early outcome of a randomized comparison of off-pump and on-pump multiple arterial coronary revascularization. Kobayashi J, Tashiro T, Ochi M, Yaku H, Watanabe G, Satoh T, Tagusari O, Nakajima H, Kitamura S; Japanese Off-Pump Coronary Revascularization Investigation (JOCRI) Study Group. Circulation. 2005 Aug 30;112(9 Suppl):I338-43.
[9] Meta-Analysis of the Prognostic Value of Psoas-Muscle Area on Mortality in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Takagi H, Hari Y, Kawai N, Ando T; ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. Am J Cardiol. 2018 Jul 17. pii: S0002-9149(18)31416-4.
